問診票
お名前
ご住所
お電話番号
年齢 歳
誕生日 年 月 日生まれ
星座 座
血液型 型
性別 男性 女性
身長 cm
体重 kg
最近の体重 増減 有 無 ＋ kg − kg
ご職業
家族構成・兄弟姉妹
スポーツ・趣味
週3回以上食べるもの
週3回以上飲むもの
妊娠・出産経験
最近嬉しかったこと
最近悲しかったこと
最近怒ったこと
最近のストレス
休暇の過ごし方
睡眠時間
喫煙・飲酒の経験
小便・大便の回数/日
本日はどうなさいましたか？
その不調はいつからですか？
他に治らないと思っている症状はありませんか？
服用しているお薬はありますか？
現在または過去の病気や症状、手術、事故、怪我、アレルギーなどあれば教えてください。
痛みのあるところまたは気になるところに◯をつけてください。
ご記入いただいた内容はより良い施術をするために使用するものです。記入内容については大切に取り扱いますが、気になることがございましたらお気軽にお問い合わせください。
アンケート
ホームページやブログ、フェイスブックに掲載するためにアンケートを募集しております。
ご協力いただけましたら幸いです。
【お名前またはイニシャル】
【年齢】
【性別】
【ご職業】
【施術を受けてみていかがでしたか？】
【施術者の印象はいかがでしたか？】
ご協力ありがとうございました m(__)m